Impulsdagboek Datum: Mijn drang om mezelf pijn te doen Hoe sterk was mijn drang om mezelf pijn te doen (1=geen of lichte drang, 5=heel sterke drang): * Klik op de slider om een score te bepalen. 1 2 3 4 5 Heb ik mezelf pijn gedaan: Ja Nee Over wat ik deed Als ik de drang voelde maar mezelf niet pijn gedaan heb, wat deed ik dan in de plaats: *Je kan één van de voorbeelden uit de lijst selecteren of zelf iets invullen. Wat je invult wordt daarna in de lijst opgenomen. Over het pijn doen Hoe vaak deed ik mezelf pijn vandaag? (vul een getal in) maal Waar was dat op mijn lichaam: Hoofd Handen Armen Borst Buik Benen Andere plaats(en): | Meer info Als ik mezelf pijn deed, dan duurde dit: (maak een schatting van het aantal minuten) minuten Maak een schatting van het aantal minuten. Als je jezelf meerdere keren pijn deed, tel dan het aantal minuten bij elkaar op. Over de omstandigheden Waar was ik: *Je kan één van de voorbeelden uit de lijst selecteren of zelf iets invullen. Wat je invult wordt daarna in de lijst opgenomen. Was ik alleen of waren er nog anderen in de buurt: *Je kan één van de voorbeelden uit de lijst selecteren of zelf iets invullen. Wat je invult wordt daarna in de lijst opgenomen. | Meer info Wat was de situatie of wat gebeurde er (vul in wanneer je dit belangrijk vindt): Vul hier iets in over de situatie als je dat wilt. Bijvoorbeeld om het je later beter te herinneren, om het terug te kunnen lezen, of om er met je begeleider over te praten. Mijn gevoel, gedachten (of verwachtingen) en het gevolg Hoe voelde ik me: *Je kan één van de voorbeelden uit de lijst selecteren of zelf iets invullen. Wat je invult wordt daarna in de lijst opgenomen. Wat dacht of verwachtte ik: *Je kan één van de voorbeelden uit de lijst selecteren of zelf iets invullen. Wat je invult wordt daarna in de lijst opgenomen. Wat was het gevolg van mezelf al dan niet pijn te doen: *Je kan één van de voorbeelden uit de lijst selecteren of zelf iets invullen. Wat je invult wordt daarna in de lijst opgenomen. Tevredenheid Hoe tevreden ben ik over wat ik deed of niet deed: * Klik op de slider om een score te bepalen. | Meer info Dit wil ik onthouden over vandaag: Je kan hier aantekeningen maken over vandaag als je dat wilt. Bijvoorbeeld om iets beter te onthouden, om het later terug te lezen, of om er met je begeleider over te praten.